第一节 尿石症病人的护理
来源: | 作者:xsl2002 | 发布时间: 2020-05-21 | 1805 次浏览 | 分享到:
一、概述

尿路结石是上尿路结石(肾和输尿管结石)、下尿路结石(膀胱和尿道结石)的总称。上尿路结石多于下尿路结石。

(一)形成结石的因素

1.流行病学因素

性别和年龄:男:女=31,女性易患感染性结石。好发年龄为2540岁。

种族:美国尿结石年发病率为1.64%,其中有色人种比白人患尿石症的少。

职业:高温作业的人、飞行员、海员等发病率高。

地理环境和气候:山区、沙漠、热带和亚热带地域尿石症发病率高。

饮食和营养:饮食成分和结构对尿结石的形成有重要影响。

水分摄入:水的摄入量和损失量失调,有利于尿结石的形成。

2.尿液改变

形成尿结石的物质排出增加:尿液中钙、草酸或尿酸排出量增加。甲旁亢病人尿钙增加;痛风病人尿酸增加;内源性合成草酸增加或肠道吸收草酸增加引起高草酸尿症等。

尿pH改变:在碱性尿液中易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀;在酸性尿液中易形成尿酸和胱氨酸结晶。

尿量减少:使盐类和有机物质浓度增高。

尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少:如枸橼酸、焦磷酸盐、酸性黏多糖、镁等。

尿路感染:尿基质增加,使晶体黏附。

(二)尿路结石成分及性质★★★

草酸钙结石最常见,磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐次之,胱氨酸结石罕见。

特点

X线

草酸盐结石

棕褐色,质硬,粗糙,不规则,多为桑葚状

易显影

碳酸钙、磷酸

镁胺结石

与尿路梗阻和感染有关,易碎,表面粗糙,不规则,常呈鹿角状,灰白色、黄色或棕色

可见多层现象

尿酸结石

质硬、光滑,多呈颗粒状,黄色或红棕色

不显影

胱氨酸结石

家族性遗传性疾病所致,质硬,光滑,呈蜡样,淡黄或黄棕色

二、上尿路结石
(一)临床表现

主要症状:疼痛和血尿。

    1.疼痛

  (1)肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。

   (2)肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床症状,活动后出现上腹或膜部钝痛。

    (3)输尿管结石可引起肾绞痛,常见于结石活动并引起输尿管梗阻的情况。典型的表现为:疼痛剧烈难忍,阵发性发作位于腰部或上腹部,并沿输尿管行径,放射至同侧腹股沟还可累及同侧睾丸或阴唇。

    结石在中段输尿管,疼痛放射至中下腹部。

    结石在输尿管膀胱壁段,可伴有膀胱刺激征。

    结石在输尿管口,可有尿道和阴茎头部放射痛。

    2.血尿:通常病人都有肉眼或镜下血尿,镜下血尿更为常见。

  3.恶心、呕吐:输尿管结石引起尿路完全性梗阻时,使输尿管管腔内压力增高,管壁局部扩张、痉挛和缺血。由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心、呕吐。

  4.膀胱刺激征:结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时,可有尿频、尿急、尿痛。

(二)辅助检查

1.X线检查:泌尿系平片95%以上结石能显影,结石过小和相对纯的尿酸结石及基质结石可不显示。侧位X线片可与腹腔内钙化点和胆囊结石相鉴别,上尿路结石影位于脊柱前缘之后,与脊柱影重叠。

2.排泄性尿路造影:可显示肾结构和功能,并且透X线的尿酸结石表现为充盈缺损。

3.膀胱镜逆行插管造影:在上述检查仍不能确诊时应用。

4.B超:能发现平片不能显示的小结石和X线透光结石,并可观察肾皮质厚度和肾盂肾盏积水程度。

5.放射性核素肾显像:用于评价治疗前患肾功能受损程度和治疗后肾功能的恢复状况,确定双侧尿路梗阻患者功能较好的肾。

6.内镜检查:包括肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查。适用于平片未显示结石,静脉尿路造影有充盈缺损而不能确诊时。

(三)治疗原则

1.非手术治疗:结石<0.6cm,光滑,无梗阻及感染、纯尿酸结石或胱氨酸结石,应试行药物排石及溶石治疗。直径<0.4cm,光滑的结石,90%能自行排出。

(1)饮水治疗:增加饮水量,保持尿液量在20003000mld,可降低尿中成石物质的浓度,控制结石生长并有机械性冲洗作用,有利于结石排出。

(2)饮食调节:草酸钙结石应限制高钙饮食(如奶类和巧克力等)和高草酸饮食(如浓茶、西红柿、菠菜和芦笋等),少食高糖、高动物蛋白及高脂肪饮食。尿酸结石应避免饮酒、禁食动物内脏和高嘌呤食物。

(3)调节尿液pH值:口服枸橼酸钾、碳酸氢钠等碱化尿液,有利于尿酸和胱氨酸结石的溶解和消失。口服氯化铵使尿液酸化,有利于防止感染性结石的生长。

(4)控制感染:结石伴有感染或感染性结石应根据尿培养选用有效的抗生素治疗。

(5)肾绞痛治疗:以解痉止痛为主,如注射阿托品、哌替啶等。

(6)纯尿酸结石的治疗:调节饮食、碱化尿液及口服别嘌呤醇。

2.体外冲击波治疗(ESWL):适用于肾、输尿管上段<2.5cm的结石,具有正常肾功能,碎石成功率可达90%左右。

3.开放手术:上述治疗失败或无条件进行上述治疗方法时,可采用开放手术治疗。

三、膀胱结石

1.原发性膀胱结石:多发生于男孩,与营养不良和低蛋白饮食有关。

2.继发性膀胱结石:常见于良性前列腺增生、膀胱憩室、神经源性膀胱、膀胱异物或肾、输尿管结石排入膀胱。

(一)临床表现

1.典型症状:排尿突然中断,疼痛放射至远端尿道及阴茎头部,伴有排尿困难及膀胱刺激症状。小儿常用手搓拉阴茎,跑跳或改变排尿姿势后,使疼痛缓解以继续排尿。

2.由于排尿费力,腹压增加,可并发脱肛。

3.常有终末血尿。

4.若结石位于膀胱憩室内,仅表现为尿路感染。

(二)诊断

依据典型排尿中断症状可初步诊断。辅助诊断手段有:

1.B超:膀胱区可探及结石声影,还可同时发现膀胱憩室、良性前列腺增生等病因。

2.X线:膀胱区平片能显示绝大多数结石。

3.膀胱镜检查。

4.直肠指检:经直肠腹壁双合诊可扪及较大的膀胱结石。

(三)治疗原则

1.针对病因解除成石因素:膀胱感染严重时应用抗生素治疗;如有排尿困难,应先留置导尿管,利于引流尿液及控制感染。

2.内镜治疗:结石<23cm者,通过膀胱镜应用碎石钳机械碎石,并将结石取出。较大结石需用液电、超声、激光或气压弹道碎石。

3.耻骨上膀胱切开取石:适用于小儿、结石过大或过硬,合并膀胱严重感染及有膀胱憩室者。

四、尿道结石
(一)临床表现

排尿困难、点滴状排尿及尿痛,甚至造成急性尿潴留。前尿道结石可沿尿道扪及。后尿道结石经直肠指诊可触及。

(二)辅助检查

B型超声和X线检查能确定诊断。

(三)治疗原则

前尿道结石可在麻醉下,.压迫结石近端尿道,注入无菌液状石蜡,轻轻向远端推挤、钩取和钳出,或应用腔内器械碎石,尽量不做尿道切开取石。后尿道结石,在麻醉下用尿道探条将结石轻轻推入膀胱,再按膀胱结石处理。

五、护理措施
(一)非手术治疗

1.大量饮水

每日饮水量在3000ml以上,尽可能维持每日尿量在20003000ml,稀释的尿液可延缓结石增长的速度并防止结石的再发。在有感染时,尿量多可促进引流,有利于感染的控制。

2.体外冲击波碎石治疗后观察体征

观察排尿情况及尿液性状,注意碎石排出情况,宜用过滤网过尿液。根据结石部位,指导体外冲击波碎石治疗后的排石体位。对于巨大肾结石体外冲击波碎石治疗后嘱病人向患侧卧位4872小时,以后逐渐间断起立,以防碎石屑快速排出形成石街。

(二)手术治疗

1.手术前护理

按医嘱给抗生素控制感染。了解疼痛部位、性质,观察血尿情况及有无结石排出。输尿管切开取石的病人,术前1小时摄腹平片,进行结石定位。故拍摄后应保持定位时的体位。

2.手术后护理

注意伤口及引流管的护理,。肾盂造瘘者,不常规冲洗,以免引起感染。必须冲洗时,应严格无菌操作,低压冲洗,冲洗量不超过510ml,并在医生的指导下进行。肾实质切开取石及肾部分切除的病人,应绝对卧床2周,以减轻肾的损伤,防止再发出血。耻骨上膀胱切开取石术后应保持切口清洁干燥,敷料被浸湿时要及时更换。

(三)健康教育

1.大量饮水:以增加尿量,稀释尿液,可减少尿中晶体沉积。尤其是睡前及半夜饮水,效果更好。

2.解除局部因素:尽早解除尿路梗阻、感染、异物等因素,可减少结石形成。

3.饮食指导:含钙结石者宜食用含纤维丰富之食物,限制含钙、草酸成分多的食物,避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪。浓茶、菠菜、番茄、土豆、芦笋等含草酸量高。牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果含钙量高。尿酸结石者不宜食用含嘌呤高的食物,如动物内脏。

4.药物预防:根据结石成分,血、尿钙磷、尿酸、胱氨酸和尿PH,采用药物降低有害成分、碱化或酸化尿液,预防结石复发。

5.预防:骨脱钙伴甲状旁腺功能亢进者,必须摘除腺瘤或增生组织。鼓励长期卧床者功能锻炼,防止骨脱钙,减少尿钙排出。

6.复诊:治疗后定期行尿液化验、X线或B型超声检查,观察有无复发、残余结石情况。若出现腰痛、血尿等症状,及时就诊。