一、定义

糖尿病是一组由遗传、自身免疫及环境等多种因素相互作用所引起的以血中葡萄糖水平增高为基本特征的代谢性疾病。因胰岛素分泌和（或）胰岛素作用的缺陷，引起碳水化合物、蛋白质和脂肪等代谢异常。

二、1型与2型糖尿病的鉴别

三、诊断标准★★★

1.空腹血浆葡萄糖的分类  

3.9～5.9mmol/L为正常；6.0～6.9mmol/L为空腹血糖受损；≥7.0mmol/L考虑为糖尿病，需另一天再次证实。

2.糖耐量试验

在清晨口服葡萄糖，最大量不超过75g，于3～5分钟服完，在口服前和服后60/120/180分钟分别测血糖， ≥11.1mmol/L应考虑糖尿病。

3.糖尿病的诊断标准   

糖尿病症状+随机血糖≥11.1mmol/L，或空腹血浆葡萄糖≥7.0mmol/L，或糖耐量试验中2h血浆葡萄糖≥11.1mmol/L。症状不典型者，需另一天再次证实，诊断才能成立。

4.儿童糖尿病诊断标准

空腹全血≥6.7mmol／L，或血浆血糖≥7.8mmol／L。1 日内任意时刻（非空腹）血糖≥11.1mmol／L。

5.糖化血红蛋白

反应取血前8～12周的血糖水平。糖尿病时，糖化血红蛋白升高。

四、糖尿病急性并发症

1.糖尿病酮症酸中毒  

(1)诱因

1型糖尿病有发生糖尿病酮症酸中毒倾向，2型患者在诱因作用下也会发生糖尿病酮症酸中毒，常见的诱因有急性感染，胰岛素不适当减量或突然中断治疗，饮食不当，胃肠疾病，脑卒中，心肌梗死，手术，创伤，妊娠，分娩等，有时可无明显诱因。

(2)临床表现

患者食欲减退，恶心，呕吐伴头痛，烦躁，嗜睡。出现Kussmaul呼吸，呼气中有烂苹果味。尿量减少，皮肤干燥，眼球下陷，脉搏细速，血压下降，四肢厥冷。各种反射迟钝，消失，昏迷。

(3)实验室检查

实验室检查尿糖、尿酮体均强阳性。血糖明显升高，多数为16.7～33.3mmol/L。血酮体定量检查多在4.8mmol/L以上。CO₂结合力降低，血pH＜7.35。治疗前血钾正常或偏低，尿少时升高，治疗后可出现低血钾，严重者发生心律失常。血钠、血氯降低，血尿素氮和肌酐增高。

(4)治疗原则

①输液：早期，迅速补液是抢救DKA首要的极其关键的措施。立即静脉滴注生理盐水或复方氯化钠溶液，先快后慢，如无心功能不全，开始2～4h内输1000～2000ml，以后遵循个体化原则。

②胰岛素治疗：小剂量持续静脉输注胰岛素有简便、有效、安全等优点。当血糖降至14.0mmol/L左右时，改输5%葡萄糖液，并加入胰岛素，可按每3～4克葡萄糖加1U胰岛素输注。

③纠正酸中毒：轻症者不必补碱。重症者如血pH＜7.1，HCO₃^-＜5mmol（相当于CO₂结合力4.5～6.7mmol），可少量补充等渗碳酸氢钠，应避免补碱过多或过快。

④纠正电解质紊乱：糖尿病酮症酸中毒多伴缺钾，由于失水和酸中毒，治疗前血钾数值不能反映真正血钾情况，治疗后血钾常明显下降。

2.高渗性非酮症性糖尿病昏迷

多见于50～70岁的中、老年人，多数病人无糖尿病史。

(1)诱因

常见诱因有各种应激如感染、外伤、手术，摄水不足，失水过多，高糖摄入，急性胃肠炎，胰腺炎，脑血管意外，严重肾疾患，血液或腹膜透析，静脉内高营养，以及使用某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿药等。

(2)临床表现

①脱水及周围循环衰竭：起病时有多尿、多饮，但多食不明显。严重脱水征，皮肤干燥、眼球凹陷。周围循环衰竭时：脉搏快而弱，直立性低血压。

②神经精神症状：不同程度神经精神症状如嗜睡、定向障碍、偏盲、幻觉、上肢拍击样粗震颤，抽搐，偏瘫，昏迷等。

(3)实验室检查

血糖明显增高，通常为33.3～66.6mmol/L，血钠升高，可达155mmol/L以上，血尿素氮及肌酐升高，血浆渗透压显著增高，一般在350mmol/L以上。尿糖强阳性，但无酮症或较轻。

(4)治疗

治疗原则大致与糖尿病酮症酸中毒相同。

五、糖尿病慢性并发症★★★

1.大血管病变：糖尿病人群中动脉粥样硬化性疾病的患病率高，引起冠心病，缺血性或出血性脑血管病，外周动脉粥样硬化等。心脑血管疾病是2型糖尿病最主要死亡原因。

2.糖尿病肾病：毛细血管间肾小球硬化症是糖尿病主要微血管病变之一，是1型糖尿病的主要死亡原因。抗高血压治疗可延缓肾小球滤过率的下降速度，早期肾病ACEI或ARB可减轻蛋白尿。

3.糖尿病性神经病变：以周围神经炎最常见，通常为对称性、多发性病变，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。常见症状为肢端感觉异常（麻木、针刺感、灼热及感觉迟钝等），呈手套或短袜状分布。

4.糖尿病性视网膜病变：晚期出现视网膜脱离，引起失明。  

5.糖尿病足：病人因末梢神经病变，下肢供血不足及细菌感染等引起足部溃疡和肢端坏疽等病变，统称为糖尿病足。

6.感染：皮肤化脓性感染（疖、痈），肺结核，肾盂肾炎，胆道感染，或牙槽脓肿和真菌感染（足癣、甲癣、体癣、阴道炎）等。

六、口服降血糖药物治疗★★★

此外还有格列奈类药物，为非磺脲类促胰岛素分泌剂，主要通过刺激胰岛素的早期分泌降低餐后血糖，其特点为吸收快、起效快、作用时间短。代表药物瑞格列奈、那格列奈。常见不良反应与磺脲类相同，主要也是低血糖，但发生率低、程度轻。

七、胰岛素治疗★★★

1.适应证

①1型糖尿病；②各种严重的糖尿病急性或慢性并发症；③手术、妊娠和分娩；④新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦患者；⑤新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖；或在糖尿病病程中无明显诱因出现体重显著下降者；⑥2型糖尿病β细胞功能明显减退者；⑦某些特殊类型糖尿病。

2.用法：饭前30分钟皮下注射。

经胰岛素治疗后清晨空腹血糖仍高的原因有：①夜间胰岛素作用不足；②Somogyi效应，即在黎明前曾有低血糖，但症状轻微或短暂而未被发现，继而发生低血糖后的反应性高血糖；③黎明现象，即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明时一段短时间出现高血糖，其机制可能为皮质醇等胰岛素对抗激素分泌增多所致。

不良反应主要为低血糖，其他如增重、水肿、胰岛素抵抗、注射部位脂肪萎缩。

八、护理措施

1.饮食控制

饮食成分的分配为：糖50％、蛋白质20％、脂肪30％。全日热量分3餐，早、午、晚分别占l／5、2／5、2／5，每餐留少量食物作为餐间点心。

2.胰岛素的使用

(1)胰岛素不宜冰冻，使用期间宜放在室温20℃以下。

(2)熟悉各种胰岛素名称、剂型及作用特点。

(3)采用1ml注射器抽药，避免震荡。

(4)两种胰岛素合用时，应先抽吸普通胰岛素，后抽鱼精蛋白锌胰岛素。

(5)胰岛素常用皮下注射法，宜选择皮肤疏松部位，如上臂的前外侧、前内侧、大腿内侧等部位。若病人自己注射，以大腿内侧和腹部最方便。

(6)低血糖反应：低血糖反应多发生在注射后作用最强的时间或因注射后没有及时进食而发生。一旦发现低血糖反应，除立即抽血检查血糖外，反应轻者，可用白糖以温水冲服，较严重者必须静脉注射50%葡萄糖40ml，一般注射几分钟后逐渐清醒，此时再让其进食，以防止再昏迷。

3.运动锻炼

经胰岛素治疗和饮食控制，糖尿病被控制的情况下，原则上不限制运动，但注意运动时间以进餐1小时后、2～3小时以内为宜，不在空腹时运动，运动后有低血糖症状时可加餐。