姓   名

性别

民族

户籍

就读学校或现工作单位

手机号码

现居住地

身份证号码

目前

身体状况

浙江“健康码”

颜色

绿色

黄色

红色

近14天内是否一直在浙江省范围

是£            否£

近14天以来行程轨迹（应注明具体时间、地点及出行交通方式。近14天未离开过浙江省范围则填写“一直在浙江”）

本人是否是确诊病例或

无症状感染者及治疗情况

近14天内，是否来自或途经国（境）外和辽宁大连、新疆乌鲁木齐等重点地区

核酸、抗体检测情况

是否被当地认定为密切接触者并接受隔离医学观察

直系亲属及共同居住人

健康状况

其他需要说明的情况

考生承诺

本人承诺，以上填报内容全部属实，如有不实，本人愿意承担相应法律责任。

考生亲笔签名：

2020年   月   日