甲状腺功能亢进症简称甲亢，是指由多种病因导致甲状腺功能增强，从而分泌甲状腺激素（TH）过多所致的临床综合征。其中Graves病最常见。

一、病因

本病女性多见，各年龄组均可发病，以20～40岁为多。

1.自身免疫病：人体内T、B淋巴细胞功能缺陷，可直接作用于甲状腺细胞膜上的TSH受体，刺激甲状腺细胞增生，分泌亢进，是本病的主要原因。

2.遗传因素及诱发因素：感染、创伤、精神刺激、劳累等因素破坏机体免疫稳定性，使有遗传性免疫监护和调节功能缺陷者发病。

二、临床表现

（一）T₃、T₄过多综合征

1.高代谢综合征：怕热、多汗，皮肤温暖湿润，低热等。多食易饥，体重下降。

2.精神神经系统：神经过敏，多言好动，易激动、记忆力减退、失眠。腱反射亢进，伸舌和双手向前平伸时有震颤。

3.心血管系统：心率增快、心肌收缩力增强，收缩压增高、舒张压降低致脉压增大，由于心肌收缩力增强可有收缩期杂音，心律失常以心房纤颤最常见；重则出现严重心律失常、心脏扩大，心力衰竭，称甲亢性心脏病。

4.运动系统：部分病人多见于青年男性，可伴有重症肌无力。

5.消化系统：病人食欲亢进、消瘦，严重者呈现恶病质；大便频繁，甚至慢性腹泻。

6.血液系统：白细胞计数偏低，血小板寿命短，可出现紫癜；部分病人有轻度贫血。

7.生殖系统：女性常有月经稀少、闭经；男性多阳痿、乳房发育；男女生育力均下降。

（二）甲状腺肿大

呈弥漫性、对称性肿大，随吞咽上下移动，质软、无压痛。有震颤及杂音，为本病重要体征。肿大程度与甲亢轻重无明显关系。

（三）眼征

1.单纯性突眼（良性突眼）：由于交感神经兴奋性增加，眼外肌群及上睑肌张力增高所致。

2.浸润性突眼（恶性突眼）：与自身免疫有关，眼球后水肿、淋巴细胞浸润，突眼度﹥18mm；病人主诉怕光、复视、视力减退，可合并眼肌麻痹；由于眼球高度突出致角膜外露，易受外界刺激，引起充血、水肿、感染，重则失明。

三、辅助检查

1.基础代谢率（BMR）：正常BMR为-10%～+15%。测定应在禁食12小时、睡眠8小时以上、静卧空腹状态下进行。常用BMR简易计算公式：BMR%=脉压+脉率-111。

2.甲状腺摄¹³¹I率：正常2小时为5%～25%，24小时为20%～45%；

3.血清总T₃、总T₄（T₃、T₄）：为甲状腺功能基本筛选试验，不受外来碘干扰，甲亢时增高。

4.血清游离T₄（FT₄）、游离三碘甲腺原氨酸（FT₃）：是具有生理活性的甲状腺激素，不受TBG影响，是诊断临床甲亢的首选指标。

5.促甲状腺激素（TSH）：血清TSH浓度的变化是反映甲状腺功能最敏感的指标。甲亢时TSH降低。

四、内科治疗原则

（一）抗甲状腺的药物治疗

1.常用药：①硫脲类：甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）。②咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑，MM）、卡比马唑（甲亢平，CMZ）。

2适应症：年龄较小，甲状腺较小，病情较轻者；孕妇、年老体弱、严重疾病不宜手术者；术前准备，术后复发及放射性碘治疗前后的辅助治疗。

3副作用及处理：遵医嘱用药，并注意观察药物的疗效及其不良反应，抗甲状腺药物的常见不良反应有：①粒细胞减少，严重者可致粒细胞缺乏症。当白细胞低于3×10⁹/L或中性粒细胞低于1.5×10⁹/L时应停药；②皮疹；③中毒性肝病，用药前，后要检查肝功能。

（二）浸润性突眼的治疗

1.加强眼部护理。对于眼睑不能闭合者必须注意保护角膜和结膜，经常点眼药，防止干燥、外伤及感染，外出戴墨镜或用眼罩，以避免强光、风沙及灰尘的刺激。睡前涂抗生素眼膏，并覆盖纱布或眼罩。眼睛勿向上凝视，以免加剧眼球突出和诱发斜视。

2.指导患者减轻眼部症状的方法。0.5%氢化可的松滴眼，可减轻眼睛局部刺激症状；高枕卧位和限制钠盐摄入可减轻球后水肿，改善眼部症状。

（三）放射性¹³¹I治疗

1.特点：疗效好、不易复发、只需一次治疗，对血象及肝功能无影响。

2.适应症：30岁以上、甲状腺中度以下大小的Graves病，白细胞低难以长期药物治疗者、药物或手术治疗复发者、甲亢合并周期性麻痹、有心脏病等不宜手术又需要根除甲亢者、中等或小的自主高功能性甲状腺腺瘤。

3.禁忌症：结节性甲状腺肿甲亢、孕妇及青少年、甲状腺不吸¹³¹I者。

五、外科手术治疗适应症及禁忌症

1.适应症：①中度以上原发性甲亢；②继发性甲亢或高功能腺瘤；③腺体较大，有压迫症状或胸骨后甲状腺肿伴甲亢；④内科治疗无效；⑤妊娠早、中期的甲亢患者凡具有上述指征者。

2.禁忌症：①青少年；②症状较轻；③老年人或有严重器质性疾病不能耐受手术者；④妊娠后期者。

六、术前准备和术后处理★★★

1.术前准备

注意：碘剂只是抑制甲状腺素的释放，并没有抑制T₃、T₄合成，所以对不准备手术者，一律禁服碘剂。否则一旦停用碘剂，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，T₃、T₄大量入血，导致甲亢症状重新出现，甚至比原来更严重。

2.手术的主要并发症及护理★★★

(1)术后呼吸困难和窒息

多发生在术后48小时内，是术后最危急的并发症。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至发生窒息。常见原因为：①切口内出血压迫气管；②喉头水肿；③气管塌陷，故术前应常规作气管软化试验；④双侧喉返神经后支伤。

急救措施为立即床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿，必要时气管插管。

注：甲状腺手术后最危急的并发症是呼吸困难和窒息，最严重的并发症是甲状腺危象。

(2)喉上神经和喉返神经损伤

①喉返神经损伤：主要是手术处理甲状腺下极时，不慎将喉返神经切断、缝扎、钳夹或牵拉过度所致。一侧喉返神经损伤，多引起声音嘶哑，可由健侧声带代偿性地向患侧过度内收而恢复发音；两侧喉返神经损伤可导致两侧声带麻痹，引起失声，呼吸困难，甚至窒息，多需立即作气管切开。

②喉上神经损伤：若外支损伤，可使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、声调降低。若内支损伤，则使喉部黏膜感觉丧失，病人丧失喉部的反射性咳嗽，在进食、特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。一般经理疗后可自行恢复正常。

(3)手足抽搐

多发生在术后1～3天。

常见原因：手术时误伤甲状旁腺或其血液供应受累。

临床表现：①多数病人面部、唇部或手足部针刺样麻木感或强直感，2～3周后，随着未受损甲状旁腺的代偿作用，症状可消失。②严重者面肌和手足疼痛、持续性抽搐，甚至发生喉和膈肌痉挛、窒息死亡。③血钙下降至2.0mmol/L以下。

治疗：①抽搐发作时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙溶液。②症状较轻者可口服葡萄糖酸钙或乳酸钙片剂。③应限制肉类、乳品和蛋类食品的摄入，因该类食品含磷较高，影响钙的吸收。④加服维生素D₃。⑤同种异体带血管的甲状腺-甲状旁腺移植。

(4)甲状腺危象

多发生在术后12～36小时内。系病情恶化时的严重症候群，可危及生命。其发生原因可能与交感神经兴奋，垂体-肾上腺皮质轴反应减弱，大量T₃、T₄释放入血有关。

①诱因：手术准备不充分、应激、感染、¹³¹Ⅰ治疗反应等。

②临床表现：①T≥39℃；②心率≥140次／分；③恶心、厌食、呕吐、腹泻、大汗、休克；④神情焦虑、烦躁、嗜睡或谵妄、昏迷；⑤可合并心衰、肺水肿等。

归纳为12字：“上吐下泻，高热大汗，谵妄昏迷”。

③治疗：吸氧、碘剂、丙基硫氧嘧啶、氢化可的松、降温、镇静、普萘洛尔等。

④注意：甲危急救时一般使用氢化可的松，不提倡使用地塞米松。甲危时抗甲状腺药物首选丙基硫氧嘧啶。

(5)甲状腺功能减退

①临床表现：无力、水肿等。

②常见原因：多为甲状腺切除过多或残留甲状腺供血不足引起。

③处理：可口服甲状腺素治疗。

七、护理措施

（一）一般护理

1.避免各种刺激，保持病室安静，室温保持在20℃左右，避免强光和噪音刺激。避免有精神刺激的言行，使其安静休养。

2.给予高热量、高蛋白、高脂肪、高维生素饮食，限制含纤维素高的食物，注意补充水分。

（二）症状护理

病人易出汗，应勤洗澡更衣，保持清洁舒适。有突眼者，应加强眼部护理，如经常点眼药，外出时戴茶色眼镜，以避免强光与灰尘的刺激，睡前涂眼药膏、戴眼罩，并抬高头部，低盐饮食，以减轻眼球后软组织水肿。

（三）手术后护理

1.卧位：血压平稳后取半卧位，利于伤口引流。应减少颈部张力，避免剧烈咳嗽、说话过多等，消除出血诱因。

2.伤口引流的护理：为引流伤口渗血、渗液，常放置有乳胶片引流或胶管引流。应始终保持引流通畅，严密观察敷料渗出情况及引流量，术后伤口引流量一般不超过100ml。引流物于术后24～48小时拔除。

3.增进舒适：指导病人避免颈部弯曲、过伸或快速的头部运动，起床时用手支持头部，以防气管压迫或引起伤口牵拉痛。

4.严密观察病情，如病人高热、脉速、烦躁不安，应警惕甲状腺危象的发生。注意检查颈部伤口敷料有无渗血，有无颈部肿胀，如引流出血多而快，应立即通知医生，积极做好术前准备。

5.饮食：术后6小时如无恶心、呕吐，可进温或凉流质饮食，少量慢咽，以减轻因吞咽引起的疼痛；若病人主诉因疼痛吞咽困难时，可在进食前30分钟给予止痛剂。手术后第2天开始进半流质饮食。

6.保持呼吸道通畅：若出现咳嗽、喉部喘鸣、痰多不易排出，行超声雾化吸入；一旦发现呼吸困难，立即判明原因，采取果断措施（必要时行气管切开），确保呼吸道通畅。

（四）健康教育

1.严禁用手挤压甲状腺，以免甲状腺激素分泌过多而加重病情。

2.每隔1～2个月做甲状腺功能测定，每日清晨起床前自测脉搏，定期测量体重，脉搏减慢、体重增加是治疗有效的标志。若出现高热、恶心、呕吐、腹泻、突眼加重等，应警惕甲状腺危象的可能，及时就诊。

3.对妊娠期甲亢病人，指导其避免对自己及胎儿造成影响的因素，禁用¹³¹I治疗，慎用普萘洛尔，产后如需继续服药，则不宜哺乳。