第五节 肝硬化病人的护理
来源: | 作者:xsl2002 | 发布时间: 2020-04-29 | 1702 次浏览 | 分享到:
一、病因和发病机制★★★

1.肝硬化病因很多,我国主要为乙型肝炎,国外主要是慢性酒精中毒。

注意:乙型、丙型、丁型肝炎可发展成为肝硬化,而甲肝、戊肝不发展成肝硬化。

2.肝硬化的主要发病机制是肝脏进行性纤维化。

二、病理改变★★★

病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节再生、结缔组织增生与纤维隔形成,导致肝小叶结构破坏和假小叶形成,肝脏逐渐变性、变硬而发展为肝硬化,假小叶形成是肝硬化的标志性病理特征。

三、临床表现★★★(重点表格)

肝硬化分期

临床表现

代偿期

早期以乏力、食欲不振为突出表现,可伴有恶心、腹胀、上腹部不适等

失代偿期

退

1.全身症状及体征:乏力,精神不振,黄疸、面色晦暗,肢体水肿等

2.消化系统症状:食欲不振、腹胀、腹泻、腹痛等

3.出血倾向和贫血

4.内分泌功能紊乱:

雌激素水平增高肝脏灭活雌激素功能减退:蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌。男性睾丸萎缩、性欲减退、毛发脱落、乳腺发育。女性月经失调、闭经、不孕等。

肝脏灭活醛固酮和抗利尿激素作用减弱:钠和水在肾脏重吸收增加。

1.脾大:脾脏因长期淤血而大。脾大伴有血细胞减少,称为脾功能亢进

2.侧支循环建立和开放:

食管和胃底静脉曲张是肝硬化的特征性表现。

腹壁静脉曲张:特点是曲张静脉以脐为中心,脐上的血流向上、脐下的血流向下,脐周静脉明显曲张者,外观呈水母头状。

③痔静脉曲张。

3.腹水:是肝硬化失代偿期最常见发生率为75%以上和最突出的表现。

腹水形成的机制:

门静脉压力增高:腹腔内血管床静水压增高,组织液回吸收减少;

低蛋白血症:白蛋白低于30g/L时,血浆胶体渗透压降低;

肝淋巴液生成过多:超过胸导管的引流能力,淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗至腹腔;

继发性醛固酮和抗利尿激素增多:有效循环血量不足。

四、并发症★★★

上消化道出血

1.是最常见的并发症

2.表现:突然大量呕血和(或)排黑便,易导致失血性休克,诱发肝性脑病

3.出血病因:食管胃底静脉曲张破裂、门脉高压性胃病、消化性溃疡等

肝性脑病

1.最严重的并发症,也是最常见的死亡原因

2.诱因:摄入蛋白过量、消化道出血、感染、电解质紊乱等

3.主要表现:性格异常、意识障碍、昏迷

感染

肝硬化患者抵抗力低下,常并发感染,最常见的是自发性腹膜炎,致病菌多为G杆菌

肝肾综合征

1.“三低一高”:少尿或无尿、低尿钠、稀释性低血钠和氮质血症

2.机制:肝硬化大量腹水等因素使机体有效循环血量不足,导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低。肾脏本身无重要病理改变,故为功能性肾衰竭

肝肺综合征

临床特征表现为三联征,即基础肝脏病、肺血管扩张和动脉血氧合功能障碍

原发性肝癌

短期内肝脏迅速增大、持续性肝区疼痛、腹水为血性

电解质和酸碱平衡紊乱

低钠血症、低钾低氯性碱中毒,其中代谢性碱中毒可诱发肝性脑病

五、辅助检查 ★★★

血常规检查

脾亢——红细胞↓、白细胞↓、血小板↓

尿常规检查

黄疸——尿胆原↑、胆红素↑

肝功能检查

AST↑、ALT↑、血清白蛋白↓、球蛋白↑、A/G倒置、总胆红素↑

凝血酶原时间

不同程度延长,且不能为注射VitK纠正

腹水检查

未合并自发性腹膜炎的肝硬化腹水为漏出液,合并自发性腹膜炎者为渗出液

上消化道X线

食管静脉曲张时,可表现为虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损,胃底静脉曲张表现为菊花样充盈缺损

肝活检

有假小叶形成(可确诊)

六、治疗★★★

饮食

肝功能严重损害或肝性脑病时应禁食或限制蛋白质摄入,有腹水时应限盐

支持治疗

静脉输入高渗葡萄糖以补充热卡;病情重者可输入白蛋白、新鲜血浆

药物治疗

以少用药、选用必要的药为原则

腹水的治疗

①限制钠水摄入:食盐1.52g/d;有低钠者,摄水量应在5001000ml/d

②利尿剂:呋塞米+螺内酯联合应用,每天减体重不能超过0.5kg

③提高血浆胶体渗透压:输白蛋白、血浆等;

④腹水的治疗:输注白蛋白加大量放腹水;每次放40006000ml,可一次放10000ml或一次放完;

⑤经颈静脉肝内门体分流术(TIPS):能有效降低门脉压,但易诱发肝性脑病

上消化道出血

酌情选择血管加压素、生长抑素、内镜治疗

自发性腹膜炎的治疗

①强调早期、足量和联合应用抗菌药物

②选用主要针对G杆菌兼顾G+球菌的抗生素,以第三代头孢为首选

肝移植

是唯一能使患者长期存活的疗法,是晚期肝硬化治疗的最佳选择

七、护理措施

1.饮食护理:给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物,应忌酒,避免进食粗糙、尖锐或刺激性食物。如肝功能损害显著或有肝性脑病先兆者、血氨偏高者应限制或禁食蛋白质,待病情好转后再逐渐增加蛋白质摄入量;有腹水时应给予低盐或无盐饮食,限制进水量。

2.皮肤护理:腹水病人多伴皮肤干枯粗糙、水肿、抵抗力弱;黄疸病人皮肤瘙痒,故应做好皮肤护理。每日可用温水擦浴,保持皮肤清洁,避免用力搓擦。

3.腹腔穿刺放腹水:术后用无菌敷料覆盖穿刺部位,并观察穿刺部位是否有溢液。术毕应缚紧腹带,防止腹穿后腹内压骤降。

4.正确的饮食治疗:帮助他们制订合理的营养食谱,教给他们一些特殊的饮食烹调方法,少食含钠较高的食品、饮料,如含钠味精、酱菜、松花蛋、香肠、咸肉、啤酒、汽水等,在烹调时不用钠盐而另外每日给盐12g,让病人进餐时随意加在菜上,以增加食物咸味、增强食欲。